原标题:关于社保那些事·你问我答83 | 门诊慢特病如何认定?如何享受待遇?

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新海南客户端、南海网2月8日消息(记者 谭琦)为推动主题教育走深走实,海南日报报业集团、海南广播电视总台、海南省融媒体中心(新海南客户端、南海网、南国都市报)联合海南省社会保险服务中心(医疗保险服务中心)推出“关于社保那些事·你问我答”专栏。该专栏以“我为群众办实事”作为巩固拓展主题教育成果的重要抓手,旨在及时回应广大参保人普遍关切的社保医保问题,邀请相关业务负责人对社保医保相关政策进行解读,不断提升群众获得感和幸福感。

问:门诊慢性特殊疾病的认定应该如何进行?

答:在海南省本省内就医的人员可直接向有资质的定点医疗机构申请;异地居住参保人员向参保地医保经办机构申请。

1、 参保人员申请慢性特殊疾病门诊治疗的,应填写《海南省基本医疗保险门诊慢性疾病和特殊疾病认定表》(表格可在就医的医疗机构索要),附本人病历资料、检查报告、疾病诊断证明等相关材料并加盖医院印章,向符合门诊慢性特殊疾病认定条件的定点医疗机构提出申请。

受各级医疗保障经办机构委托,具备门诊慢性特殊疾病认定条件的定点医疗机构自参保人员申请之日起 5 个工作日内组织专家按照参保人员所申请疾病的临床诊疗指南进行审核和认定,并随后进行线上备案。

2、居住地参保人员申请门诊慢性特殊疾病治疗的,可使用就医地《基本医疗保险门诊慢性特殊疾病申请认定表》,并提供相关材料,向参保所在地医疗保障经办机构提出申请,参保所在地医疗保障经办机构应予以审核认定。

图为海南省《海南省基本医疗保险门诊慢性疾病和特殊疾病认定表》

问:门诊慢特病患者在取药和就医方面有哪些便民措施?

答:今年1月1日起施行的《海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理暂行办法》中,门诊慢特病患者可感受到以下三个方面的便利:

一是门诊治疗的机构选择上。慢性特殊疾病门诊治疗实行定点服务管理。定点医药机构应严格执行首诊负责制和因病施治的原则,坚持以病人为中心,规范诊疗,合理检查,合理治疗,合理用药,合理收费。

二是处方的开具上,可以采取“长处方”和“延处方”管理。(1)定点医药机构医保协议医师应当遵循诊疗规范,合理用药、对症治疗的原则,可为门诊慢性特殊疾病患者用药采取“长处方”管理,依照药品使用说明书用量,一次最多可开处 3 个月药量(“长处方”不得跨年度开处)。各种恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后一次最多可开处 1 个月药量。一次长处方药量未使用完之前,不得重复开处。同时要求定点医药机构医保协议医师应当严格遵循中医辨证施治原则,为门诊慢性特殊疾病患者开处中药饮片、中药配方颗粒,药量不得超过最新版《中华人民共和国药典》规定的最大用量。

(2)门诊慢性特殊疾病可实行“延处方”管理,参保患者可持上一级定点医疗机构的门诊慢性特殊疾病“处方”到下一级定点医疗机构继续延用。

三是有条件的市县可开展第三方药品配送和健康管理服务。

问:如果参保人员连续中断治疗超过一年,还能继续享受门慢特治疗吗?

答:参保人员连续中断治疗一年(含)以上,需继续治疗的,应重新进行身份认证后享受待遇。

问:因恶性肿瘤、器官移植在省外住院治疗后或门诊就医后确诊的,何时开始享受门诊慢特病待遇?

答:转诊或长期异地居住(安置)的参保人员因恶性肿瘤、器官移植在省外住院治疗后或门诊就医确诊的,需要进行放化疗等后续治疗,初次申请门诊慢性特殊疾病治疗认定通过后,原则上自第一次异地住院治疗出院次日或门诊就医确诊当日起享受待遇。

问:参保人患了重大疾病、罕见病,但未纳入门诊慢特疾病病种目录,如何才能按门诊慢特病政策享受待遇?

答:符合条件的重特大疾病、罕见病实行二类病种管理,由定点医疗机构提出,并向省医疗保障行政部门备案,省医疗保障行政部门批复后,参保人员即可申请享受门诊慢性特殊疾病待遇。

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